Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Akelei Apotheek – Den Haag

Akelei Apotheek

Akeleistraat 35M
2565NT Den Haag

Tel: 070-3089800
Fax: 070-3089808
E-mail: info@akeleiapotheek.nl

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw legitimatiebewijs mee. Uw inschrijving is pas definitief wanneer u zich heeft gelegitimeerd.

1 Persoonsgegevens
2 Contactgegevens
3 Verzekeringsgegevens
  • Persoonsgegevens